Kính thưa Bác sỹ

Tên Bác Sĩ của tôi:

ĐỀ MỤC: Vấn đề gì quan trọng nhất đối với tôi vào lúc cuối đời.

Hồi gần đây tôi có đọc và suy nghĩ về những vấn đề liên quan đến lúc sắp lìa đời. Tôi ý thức được tầm quan trọng của việc thông báo những ước vọng của tôi đến quý vị và gia đình của tôi. Tôi hiểu rằng quý vị rất bận rộn.

Quý vị có thể cảm thấy vụng về khi nói với tôi về vấn đề những ước vọng của tôi khi sắp lìa đời hoặc quý vị có thể cảm thấy còn sớm quá đối với tôi khi đề cập tới chuyện này. Vì thế tôi viết thư này đến để minh xác chuyện gì quan trọng nhất đối với tôi.

Tên của tôi:

Điều gì là quan trọng nhất đối với tôi:
Ví dụ: Ở nhà, làm vườn, đi nhà thờ hay chùa, chơi với cháu chắt.

Những dấu mốc quan trọng trong tương lai:
Ví dụ: Kỷ niệm mười năm ngày làm lễ cưới, lễ tốt nghiệp trung học của cháu trai tôi, ngày sinh của cháu gái tôi.

Chúng tôi muốn đề cập tới những tin xấu trong gia đình theo cách sau:
Ví dụ: Chúng tôi nói chuyện thẳng thắn về vấn đề này, chúng tôi không muốn cho con cái biết, chúng tôi không muốn đề cập tới chuyện đó, chúng tôi không nói cho người bệnh biết.

Chúng tôi làm quyết định y tế trong gia đình theo cách sau:
Ví dụ: Tự tôi quyết định, toàn bộ gia đình chúng tôi cần đồng ý về những quyết định quan trọng liên quan tới tôi, con gái tôi làm nghề điều dưỡng viên sẽ làm quyết định, vv...

Sau đây là những người mà tôi muốn làm quyết định về y tế cho tôi khi tôi không còn có thể tự quyết định được:
1

2

3

Điều tôi KHÔNG MUỐN khi sắp lìa đời:
Tôi không muốn được cho dùng máy thở.
Tôi không muốn được cho dùng máy thở.
Tôi không muốn lọc máu.
Tôi không muốn qua những ngày cuối đời trong bệnh viện.
Tôi không muốn chết ở nhà.
Những ý khác

Điều tôi MUỐN khi sắp lìa đời:
Điều tôi MUỐN khi sắp lìa đời:
Tôi muốn qua những ngày cuối cùng trong bệnh viện.
Tôi muốn quý vị giúp tôi qua đời nhẹ nhàng và tự nhiên.
Tôi muốn qua đời tại nhà.
Tôi muốn được chăm sóc cuối đời theo chuyên nghiệp.
Những ý khác

Nếu cơn đau và nỗi khổ của tôi khó mà kiểm soát được, yêu cầu cho tôi thuốc ngủ dù rằng điều này có thể làm tôi qua đời mau hơn:
Có
Không

Cần làm gì nếu gia đình tôi muốn quý vị làm điều gì khác với điều tôi muốn làm cho chính tôi?
Tôi yêu cầu quý vị đưa thư này cho họ và hướng dẫn họ làm theo ý muốn của tôi.
Tôi muốn quý vị bỏ qua ý muốn của tôi vì gia đình tôi biết điều gì là tốt nhất cho tôi.

Những thông tin khác mà quý vị muốn truyền đạt: