Уважаемый доктор!

Имя и фамилия врача.

По вопросу: Что для меня самое главное в конце жизни.

В последнее время я много думал(а) и читал(а) о проблемах, связанных с уходом из жизни. Я знаю, как важно донести до Вас и моих родственников мои последние желания. Я понимаю, что Вы очень заняты.

Может быть, Вам неловко обсуждать со мной мои последние желания или, возможно, Вы считаете, что время для этого разговора еще не настало. Поэтому я пишу это письмо, чтобы Вы знали, что является для меня самым главным в конце жизни.

Мое имя и фамилия.

Что для меня самое главное:
Примеры: быть дома, работать в саду, посещать церковь, играть с внуками

Важные предстоящие события моей жизни:
Примеры: 10-летие моей свадьбы, окончание школы внуком, рождение внучки.

В нашей семье с плохими новостями мы предпочитаем обращаться следующим образом:
Примеры: мы говорим о них открыто; мы оберегаем от них детей; мы не любим их обсуждать; мы не говорим больному.

В нашей семье медицинские решения принимаются следующим образом:
Примеры: я принимаю решения самостоятельно; вся моя семья должна согласиться с важными решениями, касающимися меня; решения принимает моя дочь, которая работает медсестрой, и т.п.

Я хочу, чтобы эти люди принимали за меня решения, если я не буду в состоянии решать за себя:
1

2

3

В конце жизни я НЕ ХОЧУ:

Я не хочу, чтобы меня подключили к дыхательному аппарату.

Я не хочу, чтобы меня искусственно кормили питательным раствором через трубочку.

Я не хочу диализ.

Я не хочу провести последние дни жизни в больнице.

Я не хочу умереть дома
Иное

В конце жизни я ХОЧУ:

Я хочу, чтобы не было боли.

Я хочу провести последние дни жизни в больнице.

Я хочу, чтобы мне помогли умереть спокойно и естественной смертью.

Я хочу умереть у себя дома.

Я хочу уход по программе хоспис.
Иное

Если моя боль и тяжелое состояние трудно контролируются, прошу давать мне седативные препараты (держать меня в состоянии сна с помощью снотворного), даже если это может ускорить мой уход.

Да

Нет

Что делать, если члены моей семьи просят Вас поступить не так, как я просил(а)?
Прошу Вас показать им это письмо и объяснить родным, как исполнить мою волю.
Прошу Вас не исполнять мои последние желания, т.к. мои родные лучше знают, как поступать.

Дополнительная информация: