致醫生函

我醫生的名字叫

關於我生命末期一些意義重大的事項

最近我一直在閲讀並思考和有關生命末期的問題。 我意識到把自己的意願與您和我的家人溝通有多麽重要。我知道您很忙。

您可能覺得與我談論臨終意願會有些尷尬,又或許您感到現在談這個有點爲時尚早。因此我現在寫這封信來澄清説明一下那些對我來説意義重大的事情。

我的名字

對我來説意義重大的事情
例如:留在家裏,整理花園,去教堂,和我的孫子/孫女一起玩耍

我將來生活中重要的里程碑
例如:我結婚十周年的紀念日,我孫子高中畢業,我孫女出生

以下是我家人應對壞消息的一些偏好方式
例如:我們公開討論,我們讓孩子們迴避,我們不喜歡談論,我們不願意告訴患者

以下是我家人做出醫療決定的方式
例如:我自己作決定,與我相關的重大決定我的全家必須取得一致意見, 我讓做護士的女兒來決定,等等

在我不能自主決定時,我希望以下人選為我做出醫療決定
1

2

3

臨終時我不想要的

臨終時我不想要的

我不想輸人工營養液

我不想做透析

我不想在醫院度過最後的日子

我不想在家裏過世
其他

臨終時我想要的

我希望沒有痛苦

我希望沒有痛苦

我希望你們幫我安寧而自然地離世

我想在家裏過世

我想要安寧療護
其他

如果我的疼痛與痛苦難以控制,請給我鎮靜劑(用安眠藥讓我入睡),即使這樣做會讓我早些離世


當我的家人要求您做一些違背我本人意願的事情時該如何應對?
我請求您以此信引導他們按照我的意願去做

我要您推翻我之前的意願,因爲我的家人最了解情況

其他您想傳達的信息